Intake formulier

Persoonlijke Gegevens

Naam *

Geboortedatum

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adres

Postcode

Woonplaats

Medische Informatie

Bent u onder behandeling van een arts of specialist?

Zo ja, waarvoor? (optioneel)

Gebruikt u medicijnen?

Zo ja, welke? (optioneel)

Heeft u bekende aandoeningen of blessures?

Behandeling voorkeur

Access Bars Holistic Pulsing Hoofdpijnmassage Hot Stone Massage Ontspanningsmassage Reiki Stoelmassage Advies gewenst

Contra-indicaties

Geef aan of het volgende op u van toepassing is:

Zwanger Epilepsie Hoge bloeddruk Trombose Ernstige huidaandoening Koorts of infectie Recente operatie (< 6 weken) Geen van bovenstaande

Overige opmerkingen

Cliëntovereenkomst & Toestemming

Cliëntovereenkomst – Therapeut: Susan Reijmer

De behandelingen die ik ontvang zijn geen vervanging voor reguliere medische zorg. Ze zijn niet bedoeld als medische diagnose of behandeling.
Voor medische klachten, onderzoeken of aanpassingen in medicatie raadpleeg ik altijd mijn arts. Eventuele voorgeschreven medicatie blijf ik ongewijzigd gebruiken.
Ik verklaar dat ik toestemming heb van mijn behandelend arts of specialist om een natuurgeneeskundige behandeling of massage te ondergaan.
Een geboekte afspraak is speciaal voor mij gereserveerd. Annuleren of verzetten kan kosteloos tot 24 uur van tevoren. Bij te late annulering of no-show wordt het volledige tarief in rekening gebracht.
Ik ga akkoord met het privacy beleid dat binnen de praktijk wordt gehanteerd.

Ik heb de bovenstaande cliëntovereenkomst gelezen en begrepen. * Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens conform de privacyverklaring en Algemene Voorwaarden. * Ik verklaar dat de door mij verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld. *

Datum

Handtekening (naam)

Intake Formulier

Persoonlijke Gegevens

Medische Informatie

Contra-indicaties

Cliëntovereenkomst & Toestemming

Cliëntovereenkomst – Therapeut: Susan Reijmer